201*年醫(yī)院感染管理工作總結

201*年醫(yī)院感染管理工作總結

201*年即將過去，回顧一年來院感科在院長及院領導的直接領導下，在各科支持與配合下，圓滿完成了醫(yī)院感染管理各項工作與任務，現將總結如下：一、落實醫(yī)院感染管理各項法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度1、按國家及行政部門對醫(yī)院感染管理的法規(guī)標準，重新修定。

2、全院感染控制工作計劃并組織實施，根據我院發(fā)展床位數的要求，醫(yī)院領導及時召開了院務會，由醫(yī)院感染管理小組改組為院感科，對院感科人員進行了重組分工，成立了以院長為核心的院感領導機構，下設了各種院感質控小組，健全了院感科三級網絡體系。二、加強了對院感知識培訓學習

今年醫(yī)院感染科人員參加了省級院感知識培訓學習，手術室、供應室的護士長，檢驗科�？迫藛T參加了省市院感知識培訓學習班，均獲得上崗證。全年對全院職工進行了了2次培訓學習，內容有《醫(yī)務人員手衛(wèi)生》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護》、《艾滋病防治法》并進行了考核，對南昌市衛(wèi)生局轉發(fā)省衛(wèi)生廳《關于醫(yī)院感染11個質量控制評價標準》認真組織了院感科全科人員學習，重點學習，領會精神。

三、建立醫(yī)院感染監(jiān)測各項制度，加大了對醫(yī)院感染的督導工作

1、各種建立了消毒隔離制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，醫(yī)院感染突發(fā)事件，緊急預防及相關預防制度，加強了對醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度落實，對手術室、檢驗科、供應室、換藥室、治療室、輸液室加大督查力度。

2、每個月我院檢驗科對環(huán)境（手術室、換藥室空氣臺面、物體表面、工作人員手）醫(yī)療用品消毒劑、內鏡、壓力蒸氣鍋效果生物監(jiān)測，開展了細菌檢測及藥物試驗對細菌耐藥性進行分析，結果上報院感質控小組及院感科，今年市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督部門進行2次抽樣檢查，抽樣各項指標均已達標。

3、藥劑科院感質控小組積極配合院感科各項工作，在抗菌素的管理與合理使用在原有的制度基礎上根據新的要求進行了修訂完善，藥房嚴格執(zhí)行抗菌藥物三級管理要求嚴格控制手術預防用藥結合處方評價，對抗菌藥物使用存在問題與領導及院感科溝通反饋整改，進一步規(guī)范了我院抗菌藥物使用。

4、落實了器械及一次性使用醫(yī)療用品的管理，醫(yī)院對一次性使用的醫(yī)療用品都是由設備部門統(tǒng)一集中采購，進貨儲存發(fā)放符合要求，各種證件齊全有制度登記并在有效期內院感科。全程進行監(jiān)督。5、加強了對醫(yī)療廢物管理、分類、收集，密閉運送包裝，包裝物與容器符合，國家規(guī)定，標識明確，醫(yī)療廢物中轉貯存間設施均符合要求。

6、今年醫(yī)院加大了對污水處理進行改造，消毒供應室進行了改造，重新規(guī)范了流程、增添了設備。

醫(yī)院感染涉及全院各個科室，貫穿于病人從入院到出院全過程，貫穿于治療和護理每一個細節(jié)，不能掉以輕心，我科按照院感制控各項指標進行檢查督導，為提高我院醫(yī)療質量保障人民健康安全保駕護航。

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沈丘東方醫(yī)院

201*年醫(yī)院感染管理工作總結

今年，在院領導的正確領導和大力支持下，我科認真貫徹落實衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等有關醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質量管理和全員醫(yī)院感染知識培訓，嚴格質量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年醫(yī)院感染發(fā)生率2.4%，漏報率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，無菌手術切口感染率0.13%，有效的控制了院內感

染，全年無一起院感暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織完善管理

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年重新調整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網絡管理體系。院感科將任務細化，落實到人。定期召開院感委員會會議和科室控感員會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現的問題，使院

感工作得到持續(xù)改進，在上級機關檢查和監(jiān)測中全面達標。

二、加強質量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質量控制：每季度根據量化指標進行一次大檢查、每月抽項檢查，每周隨機檢查，系統(tǒng)地調查收集、整理、分析有關醫(yī)院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質量考評，并與醫(yī)院醫(yī)療質量考評掛鉤，有效預防和控制醫(yī)院感染，全年共進行了四次季度質量檢查，

編發(fā)醫(yī)院感染通訊四期，向全院醫(yī)務人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)變化。

(二)環(huán)節(jié)質量控制：

1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理，ICU、手術室、供應室、產房、兒科、透析中心，口腔科、內鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點科室，我們在平時工作中，不僅日有安排，周有重點，而且專項專管，如對ICU的控制重點就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對手術室的督查重點是手術后各類器械的清洗、消毒及室內消毒滅菌監(jiān)測，對口腔科、內鏡室嚴格按照規(guī)范要求每月進

行檢查等，使各重點部門的醫(yī)院感染管理制度落到實處;

2、加強病區(qū)終末消毒管理，針對病區(qū)終末消毒不規(guī)范現象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒措施，

按照要求每周檢查，對不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對醫(yī)院感染管理工作逐項進行檢查，對存在問題，進行整改，使分院的院感工作逐

步規(guī)范化。

4、強化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人醫(yī)務人員病人之間的交叉感染。為此，為本院張貼衛(wèi)生洗手圖50余張，要求護士長每月按需領取手消毒劑，洗手液。

醫(yī)生在查體和執(zhí)行各項操作前后自覺進行手消毒。護士在接觸病人和執(zhí)行各項操作前后自覺進

行手消毒�？浦魅巍⒆o士長定期監(jiān)督檢查。控感科每周下科室進行檢查。

(三)沉著積極應對各種突發(fā)事件

1、工作中，科室同志團結一致，堅守工作崗位，積極主動協助臨床一線及時解決問題，為地震棚的患者服務，在住院患者搬進抗震棚后及時制定下發(fā)了《寶雞市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)院感染管理應急預案》《防震棚消毒隔離措施》;堅持每天用含氯消毒劑對防震棚周圍環(huán)境進行噴霧消毒四次;并堅持每天2-3次進行巡視，及時發(fā)現消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題，及時予以糾正;同時加強醫(yī)療廢物分類和及時收集管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。2、加強手足口病的預防與控制，5月份，針對我省和我市也相繼出現的腸道病毒71型引發(fā)的手足口病疫情，我科及時對兒科全體醫(yī)務人員、全院院感員進行《手足口病預防與控制》培訓，制定并下發(fā)《手足口病醫(yī)院感染控制要求》，每天不定期下病房、門診特別是兒科留觀

室進行檢查指導，確保了兒童的身體健康和生命安全。

3、西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生的嚴重醫(yī)院感染事件后，憑借職業(yè)敏感性，我科迅速采取了一系列應對措施，及時召開了全院護士長、控感員會議，及時下發(fā)了《進一步加強醫(yī)院感染管理工作的通知》，要求各科室組織學習和討論，并結合本科室情況開展自查自糾，認真查擺問題，提出整改措施并進行整改。二是加強了重點部門及重點環(huán)節(jié)的排查。對ICU、內鏡室、供應室、手術室、產嬰室、口腔科等相關科室實施重點監(jiān)測，對醫(yī)療用品的消毒、滅菌效果以及醫(yī)務人員手、物體表面、空氣及使用中的消毒液等進行了監(jiān)測。三是對全院醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生培訓、考核，更換了洗手液。為產房、嬰兒洗澡間、介入科室、口腔科、

門診計劃生育室、眼科等重點科室配備了手消毒機。

4、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。下發(fā)了《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》。與檢驗科配合，每日監(jiān)測耐藥菌株的變化，發(fā)現問題，及時解決，有效預防和控制多重

耐藥菌在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全，三、實行規(guī)范化、流程化管理：

今年緊緊圍繞醫(yī)院開展的流程化管理，對院感工作內容進行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質量管理流程”“監(jiān)測流程”“一次性醫(yī)療用品管理流程”“抗生素管理流程”“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”等近30項流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更便于臨床醫(yī)務

人員操作。

四、開展了現患率調查。

根據中管局“醫(yī)院質量管理年”要求，10月份院感科開展了住院病人現患率調查，調查前對24名參加院內感染現患率調查人員進行了調查方法、醫(yī)院感染橫斷面調查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓。調查結果顯示，院內感染率為1.2%�？股�素使用率為39.44%，

菌檢率為21.7%。

五、進行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、堅持每月下科室監(jiān)測400余住院病人，發(fā)現感染病例或有漏報現象，及時反饋回科室。統(tǒng)計每月醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構成比、病原菌檢測情況，分析醫(yī)院感染與危險因素的

關系，查找感染的主要原因，提出預防控制措施。

2、進行目標性監(jiān)測：對ICU、腫瘤科、各臨床科室接受侵入性操作患者、手衛(wèi)生，每周下科室3次，通過采集病歷及護理記錄、各種監(jiān)測報告、X線檢測結果等，向醫(yī)生、護士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標，重點關注有留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機等侵入性治療、操作的病人，以及長期或多聯使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出問題，并給予預防醫(yī)院感染方面的指導意見，不斷循環(huán)監(jiān)測，及時調整監(jiān)控策略，以達到減少各種危險因

素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測的主要對象以重點部門為主，院感科每月對重點部門的空氣、物表、工作人員手等進行輪轉監(jiān)測，每季度輪轉一次，并將監(jiān)測結果進行匯總分析，通過院感通信及時反饋各科室。全年對重點部門共監(jiān)測取樣321份，其中物體表面監(jiān)測49份，合格40份，合格率81.6%;工作人員手監(jiān)測31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室內空氣25份，合格22份，合格率88%;無菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析液出口液3份，合格3份，

合格率100%;

4、進行紫外線強度監(jiān)測，對新購進紫外線燈管每批次進行抽檢，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管131根，合格

117根，合格率89.3%。

六、加大對合理使用抗生素的管理

每周定期檢查外科系統(tǒng)圍術期用藥情況，依據《抗菌藥物合理使用原則》要求，逐步達到規(guī)范規(guī)定的100%指標。全年抗生素使用率46.2%;細菌培養(yǎng)率達到61%;醫(yī)院感染病人的細菌培養(yǎng)率達到56.8%;每季度對全院使用抗生素前十位的科室進行排名，在院感通訊公布，聯合藥劑科檢查病歷，分析原因，對用藥情況進行干預;每日去細菌室了解致病菌檢測結果，每季度將細

菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

七、加強宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員院感意識

1、對總院及分院口腔科、內鏡相關人員、供應室工作人員進行了重點部門醫(yī)院感染管理知

識培訓，參加人員30余人，學時2小時;

2、對兒科醫(yī)生、護士，全院控感員進行“手足口病”預防與控制培訓，共有50余人參加，

學時2小時;

3、對8名健康助理員、保潔人員及分院相關人員進行了消毒隔離、衛(wèi)生洗手等知識培訓，

以杜絕交叉感染，提高自我防護意識;

4、對12名新上崗職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染知識培訓，使他們對醫(yī)院感染概況有一個初

步的認識;

5、對醫(yī)生進行《醫(yī)院感染診斷》《合理使用抗生素》，《現患率調查》人員培訓;6、為保證現患率調查的順利進行，10月份對參加現患率調查的24名醫(yī)生，進行了調查

方法、醫(yī)院感染橫斷面調查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓。

7、10月份對護士長進行導管相關性感染、呼吸機相關性肺炎、留置尿管致尿路感染，消

毒隔離制度等方面強化培訓，并進行了現場考核。

9、對全院醫(yī)生進行了衛(wèi)生洗手考核，無菌技術操作等知識培訓及考核。共考核臨床醫(yī)務人

員15人，合格率為95%;八、加強了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經過幾年的摸索、前進，已經走上了規(guī)范化管理的軌道。院感科不斷完善各項規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。針對我院下午電梯運行壓力較大的問題，制定并下發(fā)了《進一步加強醫(yī)療廢物管理的通知》，及時調整了收取時間和流程，增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物

及時包裝后的存放問題。九、201*年醫(yī)院感染工作設想：

1、配合醫(yī)院流程化管理的總目標，完善醫(yī)院感染管理的各項流程。

2、編印《醫(yī)院感染診斷標準》小冊子和《醫(yī)院感染管理手冊》，提高醫(yī)院感染診斷水平和

監(jiān)測的準確性，提高規(guī)范化程度。

3、制訂“重點部位預防感染標準操作規(guī)程(SOP)”如手術部位感染的SOP、醫(yī)院內肺炎的預防與控制SOP、手衛(wèi)生SOP、導管相關血流感染SOP、ICU環(huán)境清潔、消毒的SOP，并監(jiān)督實

施。

4、加強部門合作，變“單兵作戰(zhàn)”為“集團軍作戰(zhàn)”。加強與護理部、質控辦、醫(yī)務處、總務處、設備科及臨床醫(yī)技科室的協作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質量管理之中。簽訂醫(yī)

院感染管理責任書，建立循責制度。

5、繼續(xù)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，

提高手衛(wèi)生依存性。6、開展多重耐藥菌的監(jiān)測。

7、制定ICU三種導管相關感染監(jiān)測(呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關

尿道感染)

8、加強抗生素合理使用，縮短術后用藥時間。

9、加強對全院醫(yī)務人員的培訓，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控

制醫(yī)院感染的危險因素。

201*年10月23日

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