職工醫(yī)保基金運行分析及對策

XX市本級職工醫(yī)�；�金運行分析

醫(yī)療保險基金是社會保險基金中最重要的組成部分，醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行，對醫(yī)療保險改革有著十分重要的意義。當前，我市醫(yī)保工作在各級領導的關心指導下有條不紊的進行，所有參保人員在基本醫(yī)療保險政策范圍內基本實現了病有所醫(yī)，“看病貴、看病難”的問題得到一定緩解，醫(yī)療保險工作為XX的穩(wěn)定和發(fā)展起到了重要作用。同時，存在的問題也需要我們認真思考和亟待解決。

一、基本情況

201*年，我市市本級職工參保人數為139845人，其中在職人員92613人，退休人員47232人，退休人員所占比重為33.77%。全年統籌基金收入9422萬元，支出12313萬元，當年赤字3091萬元。其中，已移交給醫(yī)保局管理的改制企業(yè)退休人員使用以前清償資金3998萬元。目前，醫(yī)�；�金累計結余19478萬元。

二、存在的主要問題及原因

（一）改制企業(yè)退休人員醫(yī)保費一次性移交，歷史負擔沉重。

我市從201*年到現在，企業(yè)改制撤銷時，為退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險費，個人終身享受門診費（個人賬戶）和住院報帳，清償標準8160元/人至今未變，屬省內

最低。10多年來，醫(yī)保在降低企業(yè)改制成本、保障改制順利進行方面起到積極的推動作用，但醫(yī)保基金目前已開始面臨支付壓力。市本級12年共接收改制人員29232人，收到醫(yī)保清償費26403萬元；迄今已支付醫(yī)療費19469萬元；改制移交資金現余6934萬元。以目前基金支付情況推算,改制退休人員一年門診費（個人帳戶）劃入需2100萬元，住院費用需4800萬元，現余資金只夠支付一年。他們的醫(yī)療費用只能靠在職參保人員的繳費來承擔。

（二）機關、事業(yè)單位退休人員比重大，收支難以持平。截止201*年末，市本級機關事業(yè)單位參保34050人，其中退休9576人，占28.12%。全年征收費用5989萬元，個人帳戶資金劃撥3199萬元，住院支出3339萬元，當年赤字549萬元。由于機關事業(yè)單位人員年齡結構老化，201*年全年出院5969人次，住院率達到17.53%；個人繳費基數高，門診劃入人平78元/月；人次住院費用達到7292元，基金報銷6122元。

（三）個體參保人員繳費基數低，潛伏基金支付壓力。201*年，個體參保繳費30115人，全年征收2773萬元，個人帳戶劃撥1019萬元，住院支出1344萬元，當年結余410萬元。為了吸引這部分困難群體積極參保，享受到“全民醫(yī)�！钡臏嘏�，目前，他們的繳費我市實行的“雙低”辦法：上上年度市平工資60%的繳費基數（繳費額為省內最低，僅

有多數市州一半）。由于個體參保人員中76%為原企業(yè)解除勞動關系的人員，只要全額繳費達到10年和繳足8160元，達到退休年齡，個人終生不再繳納基本醫(yī)療保險費。我市從201*年1月市屬企業(yè)開始繳費，到201*年，市本級已參保的3萬多個體人員中，大都將達到“10年”和“8160元”的標準，一旦辦理退休手續(xù)，都將進入凈消費群體，基金潛伏的支付壓力將大大增加。

(四)醫(yī)療保障水平與需求的提高，增加了基金支付壓力。1．住院率居高不下。一是職工參保人員自身醫(yī)療需求高，住院率明顯高于城鄉(xiāng)居民平均水平。201*年，市本級出院25981人次,住院率為18.58%，近三年平均每年增幅14%。二是市內城區(qū)定點醫(yī)療機構即集中又數量多，目前醫(yī)保定點醫(yī)院已有54家，原廠校醫(yī)院保留，民營醫(yī)院增長迅速，醫(yī)院在收治住院指征上又掌握不嚴，住院人次近三年翻了一番。三是我市多次下調住院起付線，低等級醫(yī)院年內第二次住院后不設起付線，導致參�；颊卟徽摯笮〔�，只要輸液就選擇住院，只要是參加了醫(yī)保，不愿到門診自己掏錢看病。需、供、政策三方面的因素，共同助推了住院人次的攀升。

2．人次住院費持續(xù)增長。一是隨著社會科技的進步，醫(yī)療、醫(yī)技水平不斷提高，費用相應上升。二是患者選擇三甲醫(yī)院就診率高，平均住院床日高于全國平均水平。三是藥品費比例高，201*年藥費率46.33%，以藥養(yǎng)醫(yī)的機制未改變之

前，高藥費率難以下降。四是異地就醫(yī)人數增長快，費用漲幅大。201*年，我市人次住院費用6237元，與201*年相比，平均每年增幅5%。

三、對策及建議

（一）重視源頭，狠抓擴面征繳。一是繼續(xù)抓好擴面，應保盡保。突出抓好重點人群的參保擴面，職工醫(yī)保要重點解決農民工、非公經濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及關閉破產企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工以及領取失業(yè)金人員等困難群體的參保工作。居民醫(yī)保要重點解決未成年人、在校學生和新生兒參保工作。二是努力抓好征繳，應收盡收。針對部分單位申報基數偏低、欠費較大的問題，進一步加大對參保單位繳費基數申報審核力度，重點加強對事業(yè)單位、國有企業(yè)、中省垂管單位繳費基數的審核，加大對欠費單位催繳力度，做到應收盡收。

（二）加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長。一是加強現場監(jiān)管，控制住院率，降低住院床日。二是加強費用審核，控制人次住院費用，控制藥品費率。

(三)加強對本地醫(yī)院的支持,嚴格控制到外地就醫(yī)的行為。

(四)盡快對我市醫(yī)保政策作相應調整。全市醫(yī)保經辦機構應對原有政策和經辦制度作全面清理，對市、縣（區(qū)）運行情況作認真、透徹的分析與調研，在充分聽取各界意見的基礎上，提出我市醫(yī)保政策的調整方案。

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淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行存在問題及審計

應對策略

（江蘇省沛縣審計局王廣慶）

【時間:201*年07月22日】【來源:】【字號：大中小】

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是一項取之于參保單位和個人的專項基金，保證和解決了城鎮(zhèn)職工看病難的狀況，有效維護了參保職工的利益。加強對醫(yī)�；�金的審計監(jiān)督，對于正確處理好改革、發(fā)展和穩(wěn)定三者的關系，維護國家、單位和參保人員的利益具有重要的意義。結合審計工作實踐，筆者就縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行中存在的問題及相應的審計策略，談一點粗淺的看法。

一、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金審計的內容

（一）審查醫(yī)療保險基金的籌集情況

醫(yī)療保險基金是按照國家的有關規(guī)定按時、足額地進行征收，征收機構由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務機關征收，也可以由勞動保障行政部門按照國務院規(guī)定設立的社會保險經辦機構征收。醫(yī)療保險基金籌集范圍包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員。內容包括基金繳費基數的認定、繳費比例、參保的實際人數以及地稅部門代征情況等。審計的內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理部門。保險基金征收部門是否按法定的項目和標準，及時、足額征收醫(yī)療保險基金、是否存在擅自擴大基金征收范圍、任意提高或降低基金征收比例，擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入等問題。

2、醫(yī)療保險基金管理部門、醫(yī)療保險經辦機構是否將基金的增值收入納入基金收入，有無轉移或隱瞞基金收入，私設賬外資金的問題。

3、醫(yī)療保險基金管理部門、醫(yī)療保險經辦機構有無不按規(guī)定收取滯納金，或未將滯納金列入收入的情況。

（二）審查醫(yī)療保險基金的管理情況

根據《社會保險基金財務制度》有關規(guī)定，醫(yī)療保險基金必須存入財政部門和勞動保障部門共同認定的國有商業(yè)銀行開設的財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算�；�金結余額，除根據財政和勞動保障部門商定的、最高不得超過規(guī)定預留的支付費用外，應全部購買國家發(fā)行的特種定向債券和其他種類的國家債券，任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用保險基金投入其他金融和經營性事業(yè)。社保經辦機構所需經費列入預算，由財政撥付。審計的內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理機構的內控制度是否健全、有效，如財務和內部審計機構是否健全，能否發(fā)揮核算監(jiān)督和控制的作用。

2、醫(yī)療保險基金是否安全、完整，其保值、增值是否合法、合規(guī)。財政部門、醫(yī)保管理部門、其他單位以及個人有無以各種形式將基金用于對外投資、經商辦企業(yè)、為企業(yè)貸款擔保、抵押、自行或委托金融機構放貸、參與房地產交易、彌補行政經費和平衡財政預算等情況，是否存在貪污、私分基金等違法行為。

3、醫(yī)療保險基金管理機構是否存在不符合財務制度核算的行為，有關會計憑證、賬簿和報表是否真實、合法。

（三）審查醫(yī)療保險基金的使用情況

醫(yī)療保險基金要按籌資范圍、國家規(guī)定的項目和標準支出。審計內容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理部門及經辦機構是否依法及時、足額支付保險基金，有無拖欠、截留和任意擴大或縮小開支范圍的情況。如，拒絕支付應由醫(yī)療保險基金負擔的項目，或列支不屬于基金開支的項目等問題。

2、醫(yī)療保險基金管理部門及經辦機構有無虛列支出、轉移資金以及擠占挪用等損害保險基金的現象。

二、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行中存在的常見問題

（一）部分參保單位繳費基數不實。由于醫(yī)保基金繳費的金額僅僅影響職工個人賬戶的收入金額，不影響其待遇的享受，所以有部分工資收入高的參保單位故意瞞報工資總額，只是將工資單上體現的工資作為繳費基數，沒有把實際發(fā)放給職工的各種獎金、津貼及補貼計入工資總額內，造成少申報繳納醫(yī)保金。因此，審計人員應重點選擇那些收入高而繳費基數明顯偏低的參保單位進行延伸審計，往往能容易的發(fā)現此類問題。

（二）混淆報銷藥品類別。對于異地住院（或轉院）的職工在報銷個人費用時，縣級醫(yī)保管理機構多數用手工核對其住院費用清單，這樣不可避免地存在混淆藥品類別的現象，比如，把丙類藥（自費）當成乙類藥，把乙類藥當成甲類藥，由于甲、乙、丙類藥品的報銷比例不同，容易造成多報銷個人費用，侵占醫(yī)�；�金。

（三）未對個人賬戶計息。以江蘇省為例，省勞動和社會保障部門下發(fā)了《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理的意見》（蘇勞醫(yī)[201*]4號）文件，第四條規(guī)定“職工個人醫(yī)療帳戶的余額，按國家規(guī)定計算利息，年末由醫(yī)療保險經辦機構核對無誤后，轉入下年繼續(xù)使用”，實際工作中發(fā)現，大多數醫(yī)保管理機構沒有對個人賬戶計算利息，損害了參保職工的個人利益。

（四）計算機系統存在安全隱患。比如，某縣醫(yī)�；�金管理機構采用單機RAID5的方式來保障數據的安全，這種方式雖然能起到保護數據的作用，但是，畢竟只允許一塊硬盤的損壞，若出現多塊硬盤損壞，醫(yī)�；�金數據照樣存在遭到破壞的可能性，這樣會造成無法挽回的損失。

（五）基金違規(guī)存入非國有商業(yè)金融機構。按照《社會保險費征繳暫行條例》（中華人民共和國國務院令第259號）第十四條“征收的社會保險費存入財政部門在國有商業(yè)銀行開設的社會保障基金財政專戶”的規(guī)定，縣級醫(yī)�；�金征收部門應將基金存入國有商業(yè)銀行開設的專戶，但是由于各種原因，而存入了信用聯社等非金融機構，造成了違規(guī)操作。

（六）用醫(yī)保統籌基金發(fā)放獎勵。如，某縣醫(yī)療保險基金管理部門在沒有制訂考核文件，也沒有相應的考核標準和結果的情況下，用醫(yī)保統籌基金向有關醫(yī)療定點醫(yī)院發(fā)放了獎勵款。

（七）未對逾期繳費的參保單位加收滯納金。按照社�；�金征繳條例規(guī)定，縣級醫(yī)�；�金征收部門應對逾期繳費的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項制度未執(zhí)行到位，導致了基金收入不真實。

三、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金審計應對策略

（一）熟悉相關法律法規(guī)。俗話說“不打無準備之仗”，因此，審計組在接到審計任務后，成員之間要進行討論，熟練掌握與醫(yī)保基金籌集、管理及使用相關的法律、法規(guī)及政策，做到心中有數，確保審計目標有的放矢。

（二）認真搞好審前調查。審計人員要做好醫(yī)保審計工作，就必須認真開展審前調查。調查可以采用座談會的方式，邀請醫(yī)�；�金征收、管理及使用部門人員就有關業(yè)務流程進行講解，這樣審計人員能快捷的對醫(yī)保業(yè)務流程形成一個總體印象，節(jié)省了大量的時間。調查基金相關的政策、制度；基金的來源渠道、使用范圍、分布形成及運營情況；相關的繳費單位、個人臺賬資料；銀行開戶和管理情況等內容。在全面準確的了解基本情況的基礎上，要對重點業(yè)務和內控制度進行測試，以便確定審計重點和難點。

（三）不斷創(chuàng)新審計方法。面對“海量”的醫(yī)保業(yè)務數據，審計人員僅憑手工審計是無法完成預期目的，不僅浪費了精力、時間，而且工作效率也不高。審計人員要充分利用計算機審計軟件，編寫相應的SQL查詢語句，確定審計疑點，切實發(fā)揮計算機在基金審計的作用。要重點關注參保人員基礎信息庫、繳費情況明細表、支出情況表等業(yè)務數據，并與財務數據進行比較分析，對醫(yī)�；�金管理機構計算機系統的安全性進行評估，揭示數據庫中存在的安全隱患。

（四）重點確定延伸審計對象。醫(yī)�；�金來源渠道多、使用范圍廣，因此，審計人員在對基金管理單位的有關資料進行認真審核的基礎上，加強對醫(yī)�；�金收入來源及使用去向的延伸審計，同時要注意運用隨機抽樣與判斷抽樣相結合的方法，確定重點繳費單位和個人，保證審計富有成效。

以上是筆者對縣級醫(yī)�；�金審計工作的一點見解，面對狀況不一的參保單位和復雜的業(yè)務數據，審計人員要適應變化的環(huán)境，采取相應的審計策略，確保醫(yī)療保險基金的安全運行，切實維護參保職工的利益，讓城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金真正發(fā)揮應有的作用。

友情提示：本文中關于《職工醫(yī)�；�金運行分析及對策》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，職工醫(yī)�；�金運行分析及對策：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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