在區(qū)委、區(qū)政府的正確領導下，在市主管局的關心、支持下，緊緊圍繞市、區(qū)下達的各項目標任務，我區(qū)xxxx年醫(yī)療保險工作以擴面征收、加大“兩定點”監(jiān)管力度、著力提升經辦機構服務能力、加強隊伍自身建設、提高參保群眾醫(yī)療待遇水平為著力點，全局上下齊心協(xié)力、共同努力、攻堅克難、扎實推進我區(qū)醫(yī)療保險工作順利平穩(wěn)開展、各項目標任務全面完成。
一、xxxx年工作完成情況
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一是以機構改革為契機，全面調整優(yōu)化區(qū)醫(yī)保局領導班子。二是調整充實財務力量，對臨聘人員使用不規(guī)范問題進行清理整頓。將從事財務的臨聘人員進行調離，新調入x名財務專業(yè)人員到財務股�，F有財務人員x名研究生學歷和x名本科學歷，真正實現財務人員全在編、專業(yè)化。三是充實區(qū)醫(yī)保局價格與監(jiān)督執(zhí)法股（稽核內審）力量，為其股室增添x名副股長和x名工作人員。
（二）全面加強整改
針對徐喆案件所反映出的問題，我局舉一反三，在完善醫(yī)保基金管理的財務制度、提高醫(yī)保審核流程的規(guī)范性、加強專項基金管理隊伍建設、推進專項基金審計監(jiān)督工作等方面進行了深入徹底的整改，嚴抓嚴管，確保全區(qū)醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。
（三）醫(yī)療保險擴面
全面完成了我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保擴面工作。xxxx年，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數xxxxxx人（其中建檔立卡貧困人員參保xxxx人，五類特殊困難群體參保xxxxx人，參保率xxx%）；職工醫(yī)療保險參保人數xxxxx人，城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保xxxxx人。
（四）基金收支情況
截止xx月底，基本醫(yī)�；鹗杖離xxxx.x萬元，其中：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入xxxx.xx萬元（參保個人繳費收入xxxx.xx萬元，利息收入xxx.xx萬元）；職工醫(yī)療保險基金收入xxxxx.xx萬元（基本醫(yī)療保險繳費收入xxxxx.xx萬元，利息收入xxx.xx萬元）。醫(yī)�；鹬С鰔xxxx.xx萬元，其中：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出xxxxx.xx萬元；職工醫(yī)療保險基金支出xxxx.xx萬元，其中：統(tǒng)籌基金支出xxxx.xx萬元，個人賬戶基金支出xxxx.xx萬元。
（五）享受待遇情況
（1）截止xx月底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險享受待遇情況：住院報銷xxxxx人次，報銷醫(yī)療費xxxxx.xx萬元；普通門診報銷xxxxxx人次，報銷醫(yī)療費xxxx.xx萬元；特殊疾病門診報銷xxxxx人次，報銷醫(yī)療費xxx.xx萬元，重大疾病門診報銷xxxx人次，報銷醫(yī)療費xxx.xx萬元；一般診療費、縣級公立醫(yī)院門診診查費報銷xxx.xx萬元。
（2）截止xx月底，職工醫(yī)保享受待遇情況：住院報銷xxxx人次，報銷醫(yī)療費xxxx.xx萬元；門診報銷xxxxxx人次，報銷醫(yī)療費xxxx.x萬元；門診大病報銷xxxx人次，報銷醫(yī)療費xxx.xx萬元，門診統(tǒng)籌報銷xxxx人次，報銷醫(yī)療費xx.xx萬元；定點藥店個人刷卡xxxxxx人次，報銷醫(yī)療費xxxx.xx萬元。共辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)xxx人（轉入xxx人，轉出xxx人），辦理在職轉退休人數xxx人。
�。�3）截止xx月底，生育保險享受待遇情況：報銷xxx人次，生育保險待遇支出xxx.xx萬元。
（六）醫(yī)療救助情況
xxxx年，我區(qū)醫(yī)療救助累計救助xxxxx人，其中城鎮(zhèn)xxx人次，農村xxxx人次，門診xxxx人次，建檔立卡貧困戶xxxx人次；共支出醫(yī)療救助資金xxx.xx萬元，其中城鎮(zhèn)xx.xx萬元，農村xxx.xx萬元，門診xx.x萬元，建檔立卡貧困戶xx.xx萬元。資助xxxx名五類特殊困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，財政補助支出共xxx.xx萬元。
（七）強化醫(yī)保監(jiān)管
一是加強了內控制度建設，完善管理規(guī)章制度和經辦業(yè)務流程。二是加大了對“兩定點”（定點醫(yī)療機構、定點零售藥店）的日常監(jiān)管，與“兩定點”簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)保服務行為。三是聘請第三方會計師事務所對我區(qū)xxxx年度異地就醫(yī)結算情況和全區(qū)xx家公立醫(yī)院和x家私立醫(yī)院所發(fā)生的xxxx年建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷情況開展審計。四是積極配合市醫(yī)保局駐院代表到各定點服務醫(yī)療機構巡查，認真落實市醫(yī)保局對醫(yī)療機構違約行為的處理意見。截止xx月底，對有違約行為的xx家定點醫(yī)療機構和x家定點藥店進行了處理，從結算基金中扣除違約費用及違約金xxx.xx萬元。五是科學預算，制定定點醫(yī)療機構總額預算方案，合理控制醫(yī)療費用不合理增長。六是通過智能審核、總額控費預算執(zhí)行和DRGS控費，確保醫(yī)保基金安全、提升基金效率、確�；颊叽觥⒋龠M醫(yī)療質量的齊頭并進。 截止目前，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對xx家定點醫(yī)療機構智能審核扣款xxxxx.xx元（職工xxxx.xx元）。
�。ò耍┘涌焱七M按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式改革試點工作
xxxx年對全區(qū)所有醫(yī)療機構（二級醫(yī)院x家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院xx家、民營醫(yī)院x家）進行DRGs付費方式改革。截止目前改革任務按時間進度已完成，主要做了以下工作：一是區(qū)醫(yī)保局加大對DRGs改革的組織領導；二是加強業(yè)務培訓，對各醫(yī)療機構所有醫(yī)院領導、中層干部、所有醫(yī)生，進行DRGs專題培訓，培訓x次，培訓人次xxx人次，有效的保證改革任務順利完成；三是加強醫(yī)療機構�？平ㄔO，藥品耗材管理臨床路徑管理，有效保證付費病組上傳率。截止xx月上傳病例：xxxxx，結算數據數量：xxxxx，上傳率：xx.xx%，預計綜合成績取得全市第二名，區(qū)人民醫(yī)院取得了第一的好成績。區(qū)人民醫(yī)院在市衛(wèi)健局醫(yī)院管理會上作交流發(fā)言；四是通過對強化對醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，對不合理住院費用進行了專項檢查，檢查單位xx家，檢查在院病人xxxx人，抽查病歷xxx份，追回違約金xxxxx元。通過改革醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制了住院費用的增長，降低了老百姓醫(yī)療費用支出，我區(qū)DRGs付費改革工作按時間進度順利完成。
（九）助力脫貧攻堅
財政全額為全區(qū)建檔立卡貧困人口xxxx人購買xxxx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，代繳參保費用xxx.xx萬元，確保了我區(qū)建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率xxx%。x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困患者住院、特殊門診、慢病門診xxxxx人次，報銷脫貧基金xxx.xx萬元，（其中脫貧專項xxx.xx萬元，區(qū)級財政兜底xxx.xx萬元），個人自付不足醫(yī)療總費用的xx%。同時，今年新增門診特殊疾病篩查xxxx人，目前，全區(qū)建檔立卡人員門診特殊疾病享受人數累計xxxx人（且可以隨時申報辦理），確保了此類人員醫(yī)保待遇全面享受。
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針對醫(yī)保大廳服務，制定了《大廳窗口領導帶班制度》《AB崗制度》，設立咨詢處，統(tǒng)一規(guī)范大廳工作人員著裝，梳理簡化辦理流程、增加索引標識、增印政策宣傳單，設立監(jiān)督舉報電話等。同時，認真落實我區(qū)“最多跑一次”“全程網辦”工作部署，認真梳理事項清單，落實一名分管領導，從業(yè)務科室選派專人完成網辦事項；加大電話、微信、QQ辦件途徑，最大化方便辦事群眾，讓信息多跑路，讓群眾不跑路，少跑路。
（十一）宣傳培訓情況
始終將宣傳和培訓工作作為打牢基礎的工作，下大力氣抓好宣傳和培訓，使宣傳和培訓成為常態(tài)。
一是充分利用“三下鄉(xiāng)”、“就業(yè)招聘會”和大型街頭活動對我區(qū)醫(yī)保政策進行宣傳。二是以培訓促宣傳，組織開展了醫(yī)保政策培訓會、“兩定點”培訓會，通過全面的業(yè)務培訓，進一步提高了相關人員對政策的理解能力，并通過他們對政策的“輻射”作用，使廣大參保人員進一步了解醫(yī)保政策。三是通過醫(yī)保服務大廳窗口，張貼醫(yī)保報賬流程及政策須知，積極宣講醫(yī)保政策并作好耐心細致的解疑答惑。四是結合人社系統(tǒng)開展的異地就醫(yī)集中宣傳月活動，選派政策、業(yè)務能手到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)、醫(yī)院、車站進行醫(yī)保政策宣傳，及時掃除基層政策“死角”。五是強外宣，密切與電視臺、今日xx雜志社及新聞媒體的聯系，借助新聞媒體積極宣傳我區(qū)醫(yī)保工作，完成醫(yī)保上稿信息工作任務。
在培訓上，一是著重以各項政策培訓為主，組織開展城鄉(xiāng)醫(yī)保政策培訓、“兩定點”培訓等xx次大型的培訓。二是以會代訓成為常態(tài)。三是積極參加市上組織的DRGS付費方式改革、xx種談判藥品政策及業(yè)務培訓，進一步提升了內部人員的政策水平和業(yè)務能力。
二、xxxx年工作計劃
（一）加強黨建和黨風廉政建設，常態(tài)化開展“兩學一做”“三會一課”學習教育，持續(xù)大力開展“兩個責任平臺”落實，加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管。
（二）認真做好醫(yī)保服務對象信息收集工作。
�。ㄈ┱J真做好xxxx年全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面、信息收集工作。
（四）進一步加大救助資金投入，擴大醫(yī)療救助范圍，適當調整醫(yī)療救助比例，形成更為有效施救的困難群眾醫(yī)療救助體系。
�。ㄎ澹├^續(xù)加大對“兩定點”的監(jiān)管，特別是民營醫(yī)院的監(jiān)管工作。
�。├^續(xù)做好建檔立卡貧困人口醫(yī)保扶貧工作。
�。ㄆ撸┱J真開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式改革試點工作。
�。ò耍├^續(xù)做好各項醫(yī)保待遇的落實工作，確保穩(wěn)定。
（九）積極穩(wěn)妥開展藥品帶量采購，完成xx種藥品用量統(tǒng)計和xx種藥品帶采使用。
（十）加強服務能力建設，打通醫(yī)院、醫(yī)保“一件事”網上辦理渠道。
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